Иапф классификация

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Обсуждение на LiveInternet – Российский Сервис Онлайн-Дневников

Иапф классификация

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с 70-х гг. прошлого века широко вошли в клиническую практику для лечения ГБ и являются общепризнанными стандартами.

Оригинальность препаратов ингибиторов АПФ состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Широкое применение ингибиторов АПФ обусловлено особенностями их действия и функциями РААС. Локальный ангиотензин II играет значительную роль в развитии структурных изменений при таких патологических процессах, как гипертрофия и ремоделирование миокарда, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз.

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (рис.

1), ингибиторы АПФ оказывают влияние на систему регуляции АД и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов ангиотензина II 1 подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды. Кроме того, кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, они действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов – брадикинина и простагландина Е2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелий-релаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты ингибиторов АПФ: антигипертензивное и органопротективное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания ангиотензина II и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

Начальный эффект ингибиторов АПФ обусловлен их влиянием на РААС системного кровотока, что проявляется подавлением активности АПФ, снижением образования ангиотензина II и приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и некоторому увеличению калия в плазме.

К настоящему времени внедрены в клиническую практику уже 3 поколения ингибиторов АПФ.

Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует. В зависимости от характера химической группы в молекуле препарата, ответственной за взаимодействие с активным центром АПФ, различают:

  1. Ингибиторы АПФ 1 поколения, содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, пивалоприл, зофеноприл.
  2. Ингибиторы АПФ 2 поколения, содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл.
  3. Ингибиторы АПФ 3 поколения (фосфорсодержащие ингибиторы АПФ): фозиноприл.

Существенным различием в химических формулах современных ингибиторов АПФ является наличие или отсутствие сульфгидрильной группы. Эта группа, являющаяся активным лигандом цинка, может усиливать активность ингибитора, то есть степень связывания его с активным центром АПФ.

В то же время с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов каптоприла, таких как нарушение вкуса, сыпь. Эта же сульфгидрильная группа, вследствие легкого окисления, может быть ответственна за более короткую продолжительность действия препарата.

С другой стороны, некоторые исследователи связывали благоприятное повышение уровней сосудорасширяющих простагландинов с прямым взаимодействием SH-группы каптоприла с фосфорилазой.

Рис. 1. Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов А-II

С целью улучшения всасывания большинство современных ингибиторов АПФ выпускаются в виде пролекарств. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

Все ингибиторы АПФ можно разделить на активные лекарственные формы и пролекарства.

  • Первый класс – липофильные ингибиторы АПФ, обладающие фармакологической активностью и метаболизирующиеся в печени (каптоприл);
  • Второй класс – липофильные пролекарства, которые становятся активными после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других органах (эналаприл, моэксиприл, трандолаприл, фозиноприл);
  • Третий класс – гидрофильные препараты, обладающие фармакологической активностью и не метаболизирующиеся в организме (выводятся почками в неизменном виде) (лизиноприл).

По продолжительности клинического эффекта ингибиторы АПФ делятся на три группы:

  • препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл);
  • препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (эналаприл);
  • препараты длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Среди ингибиторов АПФ длительного действия выделяется трандолаприл, антигипертензивный эффект которого сохраняется в течение 36–48 часов после последнего приема препарата внутрь.

Тактика применения ингибиторов АПФ

Краткая характеристика ингибиторов АПФ, зарегистрированных в РФ, представлена в табл. 1. 

Таблица 1. Краткая характеристика ингибиторов АПФ

Международное названиеПатентованное названиеФирмаДозировка в таблетке, мг Суточная доза (мг)/Кратность приема
Каптоприл (Captopril) Capoten Capoten AngioprilCaptopril Бристоль-Майерс Сквибб Акрихин ТоррентФармахим 12,5; 5; 25; 50; 100 25; 50 2525 37,5 – 100 / 3
Эналаприл (Enalapril) Renitec Berlipril Envas Olivin EnapEdnit MSD Берлин-Хеми Кадила Лек КРКАГедеон Рихтер 5; 25 5; 10; 15 5; 10; 20 10, 202,5; 5; 10; 20 5 – 40 / 1 – 2
Рамиприл (Ramipril) Tritace Хехст 1,25; 2,5; 5; 10 1,25 – 10 / 1
Беназеприл (Benazepril) Lotensin Сиба-Гейги 5; 10; 20 5 – 20 / 1
Лизиноприл (Lisinopril) SinoprilDiroton Экдзашибаши Гедеон Рихтер 5; 10; 20 5 – 20 / 1
Периндоприл (Perindopril) Prestarium Сервье 4 2 – 4 / 1
Цилазаприл (Cilasapril) Inhibace Рош 0,5; 1; 2,5; 5 0,5 – 5 / 1
Трандолаприл (Trandolapril) Gopten Кнолль 0,5; 1; 2 0,2 – 2 / 1
Фозиноприл(Fosinopril) Monopril Бристоль-Майерс Сквибб 10; 20 10 – 20 / 1 

Для длительной терапии ГБ рекомендуемая начальная доза каптоприла составляет 12,5 мг 2 – 3 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают с интервалом в 1 – 2 недели, максимально до 100 мг в сутки (табл. 2).

Начальная доза эналаприла – 2,5 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу увеличивают с интервалом в 1 –2 недели, максимально до 20 мг 2 раза в сутки.

Другие пролонгированные ингибиторы АПФ (лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, беназеприл, квинаприл и др.) также начинают принимать с минимальной дозы 1 раз в сутки с последующим поэтапным титрованием дозы до терапевтически эффективной.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ для лечения ГБ

Препарат Начальная доза/Кратность приемаДиапазон суточной дозы (мг)
Каптоприл Эналаприл Зофеноприл Рамиприл Периндоприл Беназеприл Моэксиприл Трандолаприл Фозиноприл ЛизиноприлЦилазаприл 12,5 мг / 2–3 раза 2,5 мг / 1 раз 15–30 мг 1–2 раза 1,25 мг / 1 раз 1 мг / 1 раз 2,5 мг / 1 раз 3,75 мг / 1 раз 0,5 мг / 1 раз 5 мг / 1 раз 5 мг / 1 раз1 мг / 1 раз 25–100 5–40 15–60 1,25–10 1–8 10–40 7,5–15 1–4 10–20 5–402,5–5  

При недостаточном антигипертензивном эффекте ингибиторов АПФ целесообразно присоединение к терапии тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, начиная с малых доз (12,5–25 мг гипотиазида, 12,5–25 мг хлорталидона, 1,25–25 мг индапамида).

Доказан аддитивный эффект такой комбинации. Мочегонные средства, стимулируя экскрецию натрия, активируют РААС плазмы крови, создавая дополнительный «плацдарм» для действия ингибиторов АПФ.

При этих комбинациях необходимости в коррекции содержания калия в организме не возникает.

На основе рациональных комбинаций ингибитров АПФ с диуретиками создаются новые лекарственные препараты, такие как капозид (каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг), ангиоприл ДУ ( каптоприл 25 мг+ гидрохлортиазид 25 мг), энап HL ( эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 25 мг).

Не оправдана комбинация ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками (амилорид, триамтерен) ввиду вероятности развития гиперкалиемии.

Долгосрочное применение ингибиторов АПФ наиболее показано больным ГБ с:

  • исходно сниженными показателями сократительной функции миокарда левого желудочка (с/без клинических признаков ХСН);
  • гипертрофией миокарда левого желудочка (индекс массы миокарда по данным ЭхоКГ для мужчин более 134 г/м2 , для женщин – 110 г/м2).

Опыт длительного применения ингибиторов АПФ при ГБ (по данным многоцентровых исследований)

В рандомизированном исследовании TOMHS впервые были получены прямые доказательства того, что ингибиторы АПФ не уступают тиазидным диуретикам и b-адреноблокаторам по способности улучшать отдаленный прогноз у больных с мягкой и умеренной формами ГБ.

Наиболее убедительные доказательства способности ингибиторов АПФ предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ были получены в многоцентровом рандомизированном исследовании САРРР (Captopril Prevention Project, 1998).

Целью исследования САРРР было изучение влияния длительной терапии каптоприлом на смертность и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у больных ГБ в сравнении с тиазидными диуретиками и b-адреноблокаторами.

В это исследование было включено более 10 000 больных, которые в течение 5 лет после рандомизации получали либо каптоприл (50–100 мг/сут), либо диуретик и (или) b-адреноблокатор.

Было доказано, что каптоприл и другие ингибиторы АПФ эффективно предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ.

Среди больных ГБ с сахарным диабетом 2 типа, леченных ингибитором АПФ каптоприлом, сердечно-сосудистые осложнения встречались в среднем на 41 % (р

Источник: //www.liveinternet.ru/users/toma134/post342613086/

Ингибиторы АПФ

Иапф классификация

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) появились в 1975 году, когда был синтезирован каптоприл. В настоящее время все ингибиторы АПФ, в зависимости от химической группы, связанной в их молекуле с ионом цинка в активных центрах ангиотензин I-превращающего фермента, разделяют на группы:

  • препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, метиоприл);
  • препараты с карбоксиалкильной группой (эналаприл, периндоприл, рамиприлрил);
  • препараты с фосфинильной группой (фозиноприл, церонаприл).

Биологической активностью обладают только каптоприл и лизиноприл, все остальные ингибиторы АПФ являются неактивными веществами, и превращаются в активные диацидные метаболиты только в результате гидролиза после всасывания в ЖКТ.

Механизм действия

В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность кининазы II, одновременно влияя на функциональную активность ренин-ангионтензиновой и калликреин-кининовой систем.

Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II, который оказывает сильное сосудосуживающее действие.

Таким образом, подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ оказывают не только лечебное действие при хронической сердечной недостаточности, но и предотвращают ее.

Фармакологи выделяют плазменную и тканевую системы АПФ – первый определяет регуляцию АД, второй – оказывает длительное модулирующее действие в тканях.

Подавление АПФ в плазме:

  • престариум – 80-95%
  • квинаприл – 80%
  • трандолаприл – 70-85%
  • рамиприл – 60-80%

Сродство к тканевому АПФ:

  • престариум – 6
  • квинаприл – 5,8
  • рамиприл – 5,2
  • эналаприл – 3,6

Подавление тканевого АПФ является профилактикой гипертрофии сердца, гипертрофии мышечного слоя артериол, гипертрофии клубочков почек с их последующей гибелью.

Высокой жирорастворимостью обладают рамиприл и периндоприл, имеющие наиболее выраженный кардиопротективный эффект.

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ делятся на 3 группы:

  1. препараты короткого действия (каптоприл, метиоприл) – прием 2-3 раза в сутки;
  2. препараты со средней продолжительностью действия (эналаприл) – 2 раза в сутки;
  3. препараты длительного действия (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл) – 1 раз в сукти.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении АГ, мг (рекомендуемая суточная доза/начальная доза/кол-во приемов в сутки):

  • каптоприл (капотен) – 12,5-100/12,5/2-3
  • эналаприл (ренитек) – 5-40/5/1
  • лизиноприл (привинил) – 5-40/5/1
  • цилазаприл (инхибейс) – 2,5-5/1/1
  • рамиприл (тритаце) – 1,25-7,5/1,25/1
  • периндоприл (престариум А) – 2,5-10/1/1
  • фосиноприл (моноприл) – 10-20/5/1-2
  • беназеприл (цибацен) – 10-40/2,5/1
  • моэксиприл (моэкс) – 7,5-15/3,75/1
  • трандолаприл (гоптен) – 1-4/0,5/1

Показания к назначению ингибиторов АПФ:

  • артериальная гипертензия;
  • сердечная недостаточность (дисфункция левого желудочка);
  • острый инфракт миокарда (высокая степень риска развития ИМ и при сердечной недостаточности после ИМ);
  • сахарный диабет (диабетическая нефропатия);
  • протеинурия;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • пароксизмальная мерцательная аритмия;
  • метаболический синдром;
  • кардиоваскулярная протекция при атеросклерозе сонных артерий и артерий головного мозга.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

  • стеноз артерии единственной функционирующей почки; двусторонние стенозы почечных артерий;
  • тяжелая почечная недостаточность (креатинин выше 300 мкмоль/л);
  • гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л;
  • выраженная артериальная гипотония (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.);
  • аортальный стеноз;
  • беременность;
  • кормление грудью;
  • детский возраст;
  • индивидуальная непереносимость ингибиторов АПФ.

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

В большинстве случаев ингибиторы АПФ хорошо переносятся больными, а побочные эффекты возникают редко. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при приеме ингибиторов АПФ: артериальная гипотония, гиперкалиемия, сухой кашель, нарушение функции почек, что проявляется повышенной концентрацией креатинина в сыворотке, ангионевротический отек.

Риск развития гиперкалиемии снижается при совместном применении ингибиторов АПФ с петлевыми и тиазидными диуретиками.

К неспецифическим побочным эффектам относят нарушение вкусовых ощущений, лейкопению, кожные высыпания, диспептические расстройства, развитие анемии.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение ингибиторов АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками усиливает гипотензивное действие и снижает риск развития гипокалиемии.

Лечение ацетилсалициловой кислотой совместно с рамиприлом сопровождается меньшим снижением сердечнососудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ.

Факторами риска развития гиперкалиемии (наряду с почечной недостаточностью) у пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств.

Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, что способствует увеличению сахароснижающего эффекта препаратов инсулина.

В связи с усугублением миелотоксического влияния назначение ингибиторов АПФ больным, которые получают аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, может повысить риск развития лейкопении.

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: //diabet-gipertonia.ru/farmakologiya/agp_ingibitory_APF.html

Мудрый Медик
Добавить комментарий