Рекомендации гипертоническая болезнь

Содержание
  1. Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей
  2. Артериальная гипертензия
  3. Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы
  4. Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей
  5. Артериальная гипертензия
  6. Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы
  7. Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей
  8. Артериальная гипертензия
  9. Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы
  10. Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей
  11. Артериальная гипертензия
  12. Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы
  13. Источник: //mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_arterialnaya_gipertenziya_u_vzroslykh

Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

Рекомендации гипертоническая болезнь
Рекомендации гипертоническая болезнь

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Григорий Андреевич Макагонов 22 мая 2019

Лекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
  • Основные изменения 2013-2018
Диагностика 2013Диагностика 2018
Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонииРекомендуется основывать диагноз гипертонии на: – повторном измерении АД: или – измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР
Лечение 2013Лечение 2018
Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АДАртериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ
Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖЛечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ
Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018
Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переноситсяАГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится
Рекомендуется достичь САД 80 старше≥160≥160≥160≥160≥160>90
Office DBP treatment threshold (mmHg)≥90≥90≥90≥90≥90
  • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
  • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ
  • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
  • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
  • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
  • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
  • Вариабельная гипертония
  • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)
  • Причины вариабельности АД
    • Лабильность регуляторных систем (НС!, Баро)
    • Триггерные факторы (сон, стресс, тоники…)
    • Правильность терапии, особенности фармакодинамики
    • ??? Межвизитная вариабельность САД связана с факторами, определяющими сосудистую жесткость (возраст, женский пол, курение, диабет, периферический атеросклероз)
  • Вариабельная АГ
    • Клинически значимые примеры вариабельности АД
      • Гипертония белого халата
      • Эффект белого халата
      • Маскированная гипертония
      • Типы суточной кривой по СМАД в зависимости от наличия ночного снижения АД (dipper/non-dipper)
      • Утренний подъем АД
      • Эпизодическая гипертензия
      • Лабильная гипертензия (2 типа)
  • Исследуемые показатели вариабельности
    • Межвизитная вариабельность
      • SD (стандартное отклонение)
      • Коэффициент вариации (SD/среднее)
      • Независимая от среднего вариабельность(SD/cpeflHeex)
    • Средняя вариабельность последовательных измерений (средняя абсолютная разница последовательных измерений)
    • Внутривизитная вариабельность
    • Минимальное АД
    • Максимальное АД
    • Вариабельность по данным СМАД (день, ночь)
  • Умеренная эпизодическая гипертония: = макс САД 140-180 и мин САД1.0)
  • Мягкая степень снижения(mild dipping) (0.9
  • Источник: //shopdon.ru/blog/novye-rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-po-arterialnoy-gipertonii/

    Артериальная гипертензия

    Рекомендации гипертоническая болезнь

    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

    Диагностические критерии:

    • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
    • исключение возможных причин вторичной АГ;
    • наличие   факторов риска АГ,
    • поражение органов, обусловленных АГ;
    • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

     
    Анамнез При сборе анамнеза важно:

    • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
    • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
    • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
    • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
    • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
    • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
    • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
    • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
    • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
    • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

     
    Физикальное обследование:

    • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
    • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
    • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
    • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
    • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
    • Определение окружности талии.
    • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
    • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
    • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
    • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
    • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
    • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

     
    Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

    Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
    Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
    СМАД
    Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
    Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
    24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
    Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

    Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

    Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

    Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
    Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
    Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
    Обследование по поводу резистентной АГ;
    Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
    При наличии значимой вариабельности офисного АД;
    Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
    Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
    Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

    Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

    Рутинные лабораторные исследования [1]:

    • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
    • Биохимический анализ:

    – Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
    – Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

    – микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

    Инструментальные исследования [1]:

    обязательные:

    • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
    • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
    •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
    • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
    • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

     
    Показания для консультации специалистов:

    • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
    • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
    • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
    • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
    •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

     
    Диагностический алгоритм: (схема)

    Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

    Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

    Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

    Рекомендации гипертоническая болезнь

    Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г.

    Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г.

    Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения.

    Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

    В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г.

    увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций.

    В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

    Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

    ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
    Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
    • Измерение АД
       – Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
    • Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
       – Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
       – Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
    • Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
       – Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
       – При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
       – Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
    • Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
       – Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
       – Нижние границы безопасности при лечении АД
    • Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
       – Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
    • Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
       – Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

    По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились.

    Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД] 35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожиренииЭхокардиографическое определение концентрической геометрииОТС >0,42ОТС >0,43–Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин–Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщинЛодыжечно-плечевой индекс

    Источник: //clinpharm-journal.ru/articles/2019-2/sovremennye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-obnovlennye-pozitsii-i-nereshennye-voprosy/

    Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

    Рекомендации гипертоническая болезнь
    Рекомендации гипертоническая болезнь

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Григорий Андреевич Макагонов 22 мая 2019

    Лекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
    • Основные изменения 2013-2018
    Диагностика 2013Диагностика 2018
    Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонииРекомендуется основывать диагноз гипертонии на: – повторном измерении АД: или – измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР
    Лечение 2013Лечение 2018
    Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АДАртериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ
    Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖЛечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ
    Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018
    Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переноситсяАГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится
    Рекомендуется достичь САД 80 старше≥160≥160≥160≥160≥160>90
    Office DBP treatment threshold (mmHg)≥90≥90≥90≥90≥90
    • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
    • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ
    • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
    • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
    • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
    • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
    • Вариабельная гипертония
    • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)
    • Причины вариабельности АД
      • Лабильность регуляторных систем (НС!, Баро)
      • Триггерные факторы (сон, стресс, тоники…)
      • Правильность терапии, особенности фармакодинамики
      • ??? Межвизитная вариабельность САД связана с факторами, определяющими сосудистую жесткость (возраст, женский пол, курение, диабет, периферический атеросклероз)
    • Вариабельная АГ
      • Клинически значимые примеры вариабельности АД
        • Гипертония белого халата
        • Эффект белого халата
        • Маскированная гипертония
        • Типы суточной кривой по СМАД в зависимости от наличия ночного снижения АД (dipper/non-dipper)
        • Утренний подъем АД
        • Эпизодическая гипертензия
        • Лабильная гипертензия (2 типа)
    • Исследуемые показатели вариабельности
      • Межвизитная вариабельность
        • SD (стандартное отклонение)
        • Коэффициент вариации (SD/среднее)
        • Независимая от среднего вариабельность(SD/cpeflHeex)
      • Средняя вариабельность последовательных измерений (средняя абсолютная разница последовательных измерений)
      • Внутривизитная вариабельность
      • Минимальное АД
      • Максимальное АД
      • Вариабельность по данным СМАД (день, ночь)
    • Умеренная эпизодическая гипертония: = макс САД 140-180 и мин САД1.0)
    • Мягкая степень снижения(mild dipping) (0.9
    • Источник: //shopdon.ru/blog/novye-rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-po-arterialnoy-gipertonii/

      Артериальная гипертензия

      Рекомендации гипертоническая болезнь

      МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

      Диагностические критерии:

      • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
      • исключение возможных причин вторичной АГ;
      • наличие   факторов риска АГ,
      • поражение органов, обусловленных АГ;
      • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

       
      Анамнез При сборе анамнеза важно:

      • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
      • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
      • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
      • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
      • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
      • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
      • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
      • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
      • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
      • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

       
      Физикальное обследование:

      • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
      • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
      • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
      • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
      • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
      • Определение окружности талии.
      • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
      • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
      • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
      • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
      • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
      • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

       
      Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

      Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
      Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
      СМАД
      Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
      Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
      24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
      Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

      Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

      Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

      Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
      Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
      Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
      Обследование по поводу резистентной АГ;
      Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
      При наличии значимой вариабельности офисного АД;
      Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
      Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
      Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

      Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

      Рутинные лабораторные исследования [1]:

      • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
      • Биохимический анализ:

      – Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
      – Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

      – микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

      Инструментальные исследования [1]:

      обязательные:

      • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
      • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
      •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
      • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
      • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

       
      Показания для консультации специалистов:

      • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
      • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
      • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
      • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
      •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

       
      Диагностический алгоритм: (схема)

      Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

      Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

      Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

      Рекомендации гипертоническая болезнь

      Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г.

      Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г.

      Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения.

      Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

      В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г.

      увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций.

      В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

      Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

      ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
      Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
      • Измерение АД
         – Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
      • Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
         – Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
         – Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
      • Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
         – Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
         – При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
         – Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
      • Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
         – Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
         – Нижние границы безопасности при лечении АД
      • Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
         – Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
      • Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
         – Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

      По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились.

      Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД] 35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожиренииЭхокардиографическое определение концентрической геометрииОТС >0,42ОТС >0,43–Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин–Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщинЛодыжечно-плечевой индекс

      Источник: //clinpharm-journal.ru/articles/2019-2/sovremennye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-obnovlennye-pozitsii-i-nereshennye-voprosy/

      Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

      Рекомендации гипертоническая болезнь
      Рекомендации гипертоническая болезнь

      Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

      Григорий Андреевич Макагонов 22 мая 2019

      Лекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

      На лекции рассмотрены следующие вопросы:

      • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
      • Основные изменения 2013-2018
      Диагностика 2013Диагностика 2018
      Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонииРекомендуется основывать диагноз гипертонии на: – повторном измерении АД: или – измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР
      Лечение 2013Лечение 2018
      Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АДАртериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ
      Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖЛечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ
      Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018
      Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переноситсяАГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится
      Рекомендуется достичь САД 80 старше≥160≥160≥160≥160≥160>90
      Office DBP treatment threshold (mmHg)≥90≥90≥90≥90≥90
      • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
      • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ
      • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
      • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
      • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
      • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
      • Вариабельная гипертония
      • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)
      • Причины вариабельности АД
        • Лабильность регуляторных систем (НС!, Баро)
        • Триггерные факторы (сон, стресс, тоники…)
        • Правильность терапии, особенности фармакодинамики
        • ??? Межвизитная вариабельность САД связана с факторами, определяющими сосудистую жесткость (возраст, женский пол, курение, диабет, периферический атеросклероз)
      • Вариабельная АГ
        • Клинически значимые примеры вариабельности АД
          • Гипертония белого халата
          • Эффект белого халата
          • Маскированная гипертония
          • Типы суточной кривой по СМАД в зависимости от наличия ночного снижения АД (dipper/non-dipper)
          • Утренний подъем АД
          • Эпизодическая гипертензия
          • Лабильная гипертензия (2 типа)
      • Исследуемые показатели вариабельности
        • Межвизитная вариабельность
          • SD (стандартное отклонение)
          • Коэффициент вариации (SD/среднее)
          • Независимая от среднего вариабельность(SD/cpeflHeex)
        • Средняя вариабельность последовательных измерений (средняя абсолютная разница последовательных измерений)
        • Внутривизитная вариабельность
        • Минимальное АД
        • Максимальное АД
        • Вариабельность по данным СМАД (день, ночь)
      • Умеренная эпизодическая гипертония: = макс САД 140-180 и мин САД1.0)
      • Мягкая степень снижения(mild dipping) (0.9
      • Источник: //shopdon.ru/blog/novye-rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-po-arterialnoy-gipertonii/

        Артериальная гипертензия

        Рекомендации гипертоническая болезнь

        МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

        Диагностические критерии:

        • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
        • исключение возможных причин вторичной АГ;
        • наличие   факторов риска АГ,
        • поражение органов, обусловленных АГ;
        • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

         
        Анамнез При сборе анамнеза важно:

        • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
        • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
        • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
        • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
        • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
        • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
        • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
        • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
        • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
        • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

         
        Физикальное обследование:

        • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
        • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
        • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
        • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
        • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
        • Определение окружности талии.
        • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
        • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
        • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
        • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
        • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
        • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

         
        Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

        Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
        Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
        СМАД
        Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
        Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
        24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
        Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

        Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

        Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

        Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
        Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
        Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
        Обследование по поводу резистентной АГ;
        Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
        При наличии значимой вариабельности офисного АД;
        Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
        Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
        Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

        Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

        Рутинные лабораторные исследования [1]:

        • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
        • Биохимический анализ:

        – Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
        – Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

        – микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

        Инструментальные исследования [1]:

        обязательные:

        • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
        • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
        •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
        • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
        • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

         
        Показания для консультации специалистов:

        • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
        • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
        • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
        • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
        •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

         
        Диагностический алгоритм: (схема)

        Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

        Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

        Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

        Рекомендации гипертоническая болезнь

        Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г.

        Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г.

        Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения.

        Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

        В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г.

        увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций.

        В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

        Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

        ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
        Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
        • Измерение АД
           – Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
        • Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
           – Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
           – Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
        • Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
           – Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
           – При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
           – Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
        • Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
           – Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
           – Нижние границы безопасности при лечении АД
        • Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
           – Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
        • Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
           – Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

        По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились.

        Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД] 35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожиренииЭхокардиографическое определение концентрической геометрииОТС >0,42ОТС >0,43–Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин–Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщинЛодыжечно-плечевой индекс

        Источник: //clinpharm-journal.ru/articles/2019-2/sovremennye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-obnovlennye-pozitsii-i-nereshennye-voprosy/

        Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

        Рекомендации гипертоническая болезнь
        Рекомендации гипертоническая болезнь

        Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

        Григорий Андреевич Макагонов 22 мая 2019

        Лекция для врачей “Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018”. Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

        На лекции рассмотрены следующие вопросы:

        • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
        • Основные изменения 2013-2018
        Диагностика 2013Диагностика 2018
        Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонииРекомендуется основывать диагноз гипертонии на: – повторном измерении АД: или – измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР
        Лечение 2013Лечение 2018
        Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АДАртериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ
        Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖЛечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ
        Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018
        Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переноситсяАГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится
        Рекомендуется достичь САД 80 старше≥160≥160≥160≥160≥160>90
        Office DBP treatment threshold (mmHg)≥90≥90≥90≥90≥90
        • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
        • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ
        • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
        • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
        • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
        • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
        • Вариабельная гипертония
        • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)
        • Причины вариабельности АД
          • Лабильность регуляторных систем (НС!, Баро)
          • Триггерные факторы (сон, стресс, тоники…)
          • Правильность терапии, особенности фармакодинамики
          • ??? Межвизитная вариабельность САД связана с факторами, определяющими сосудистую жесткость (возраст, женский пол, курение, диабет, периферический атеросклероз)
        • Вариабельная АГ
          • Клинически значимые примеры вариабельности АД
            • Гипертония белого халата
            • Эффект белого халата
            • Маскированная гипертония
            • Типы суточной кривой по СМАД в зависимости от наличия ночного снижения АД (dipper/non-dipper)
            • Утренний подъем АД
            • Эпизодическая гипертензия
            • Лабильная гипертензия (2 типа)
        • Исследуемые показатели вариабельности
          • Межвизитная вариабельность
            • SD (стандартное отклонение)
            • Коэффициент вариации (SD/среднее)
            • Независимая от среднего вариабельность(SD/cpeflHeex)
          • Средняя вариабельность последовательных измерений (средняя абсолютная разница последовательных измерений)
          • Внутривизитная вариабельность
          • Минимальное АД
          • Максимальное АД
          • Вариабельность по данным СМАД (день, ночь)
        • Умеренная эпизодическая гипертония: = макс САД 140-180 и мин САД1.0)
        • Мягкая степень снижения(mild dipping) (0.9
        • Источник: //shopdon.ru/blog/novye-rekomendatsii-yevropeyskogo-obshchestva-po-arterialnoy-gipertonii/

          Артериальная гипертензия

          Рекомендации гипертоническая болезнь

          МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

          Диагностические критерии:

          • повышение АД, при котором САД ≥140 мм рт. ст., и (или) ДАД ≥90 мм.рт.ст.;
          • исключение возможных причин вторичной АГ;
          • наличие   факторов риска АГ,
          • поражение органов, обусловленных АГ;
          • наличие ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний.

           
          Анамнез При сборе анамнеза важно:

          • Длительность АГ, предшествующие обследования, госпитализации и т.д.
          • Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом.
          • Все сведения о приеме антигипертензивных препаратов.
          • Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов.
          • Семейный анамнез, касающийся АГ, ССЗ, инсультов или заболеваний почек.
          • Оценка ОЖ, включая степень физических нагрузок, динамику массы тела, диетические привычки, статус курения, употребление алкоголя, наркотических препаратов, состояние сна (ночное апноэ сна)
          • Указание в анамнезе на наличие любых факторов ССР (семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, семейный и личный анамнез дислипидемии, семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия), курение, особенности питания, динамика массы тела, ожирение, уровень физической активности, храп, апноэ во сне, низкая масса тела при рождении).
          • Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем.
          • Специфические признаки, свидетельствующие  о возможном вторичном генезе АГ – семейный анамнез ХБП (поликистоз почек), наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек), прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин, повторные эпизоды внезапной потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома), периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм); симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы), особенности  течения  беременностей, менопаузы, приема  оральных контрацептивов.
          • Лечение АГ – текущая антигипертензивная терапия, предшествующая антигипертензивная терапия, приверженность или недостаточная приверженность к лечению, эффективность и побочные эффекты препаратов.

           
          Физикальное обследование:

          • Всем взрослым (лицам старше 18 лет) следует измерять офисное АД и регистрировать его в медицинской карте, а также знать свои показатели АД  (УД –I B). Показаны измерения АД, не реже чем каждые 5 лет, если АД остается оптимальным (УД – I C). Показано    дальнейшее измерения АД, не реже чем каждые 3 года, если АД остается нормальным (УД – I C). Если показатели АД соответствуют высоко нормальным значениям, рекомендуется контролировать АД как минимум ежегодно (УД – I C). Для пациентов старшего возраста (> 50лет) рекомендуется проводить скрининговое обследование чаще (УД – IIa C). Рекомендуется измерять офисное АД на обеих руках хотя бы при первом посещении врача, поскольку разница показателей САД >15 мм рт. ст. предполагает наличие атеросклеротического поражения сосудов и ассоциируется с повышенным ССР (УД – I A). При наличии разницы АД на руках рекомендуется в дальнейшем определять АД на руке с наиболее высокими значениями (УД – I C). Во время каждого визита следует выполнить три измерения АД с интервалами 1-2 мин, дополнительные измерения следует проводить, если первые два измерения отличаются на >10 мм рт.ст. За уровень АД пациента следует принимать среднее значение из двух последних измерений. (УД – I C).
          • Рекомендуется определения внеофисных значений АД по результатам СМАД и/или ДМАД, в том случае, если использование этих методов оправдано экономически и удобно для выполнения (таблица 5) (УД – I C).
          • Определение внеофисного АД (СМАД или ДМАД) особенно рекомендуется в ряде клинических ситуаций, например, для выявления гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии, оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (например, симптомной гипотензии) (таблица 6). (УД – I А).
          • Оценка пульса в покое всем пациентам с АГ для оценки сердечного ритма и выявления аритмий (УД –I C).
          • Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, с определением ИМТ.
          • Определение окружности талии.
          • Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома).
          • Пальпация и аускультация сердца и сонных артерий.
          • Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
          • Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты.
          • Пальпация щитовидной железы (признаки заболеваний щитовидной железы).
          • Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе.

           
          Таблица 5. Определение АГ по офисным и внеофисным значениям АД [1]

          Категория САД (мм рт.ст.) ДАД (мм рт.ст.)
          Офисное АДа ≥140 и/или ≥90
          СМАД
          Дневное (или в период бодрствования), среднее ≥135 и/или ≥85
          Ночное (или во время сна), среднее ≥120 и/или ≥70
          24-часовое среднее ≥130 и/или ≥80
          Домашнее среднее АД ≥135 и/или ≥85

          Примечание: а — при обычном измерении АД в кабинете врача, не относится к измерению АД без присутствия медицинского персонала. Сокращения: АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление 

          Таблица 6. Клинические показания для домашнего и амбулаторного мониторирования АД [1]

          Подозрение на «гипертонию белого халата»: • АГ I степени при измерении АД в офисе;• Выраженное повышение офисного АД без признаков поражения органов, обусловленного АГ;
          Подозрение на «маскированную гипертонию»: • Высокое нормальное офисное АД;• Нормальное офисное АД у пациентов с ПООАГ, и высоким общим ССР;
          Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение;
          Обследование по поводу резистентной АГ;
          Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска;
          При наличии значимой вариабельности офисного АД;
          Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке;
          Оценка наличия эпизодов гипотонии во время лечения;
          Специфические показания к СМАД, а не к ДМАД:  оценка ночного АД и суточного профиля АД  (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, при ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономную дисфункцию).

          Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, СМАД — суточное амбулаторное мониторирование артериального давления, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ХБП — хроническая болезнь почек. 

          Рутинные лабораторные исследования [1]:

          • Гемоглобин и/или гематокрит (повышение гемоглобина и гематокрита – возможна эритремия, анемия и др.)
          • Биохимический анализ:

          – Уровень глюкозы натощак (если  глюкоза венозной плазмы > 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л – проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД) [3,7]
          – Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз) [4]

          – микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия – инфекция мочевых путей),- количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В) 

          Инструментальные исследования [1]:

          обязательные:

          • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
          • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
          •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
          • Ультразвуковое исследование сонных артерий – для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
          • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

           
          Показания для консультации специалистов:

          • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
          • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
          • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
          • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
          •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

           
          Диагностический алгоритм: (схема)

          Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

          Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%B0%D1%80%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D0%B8%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%8F-2019/16296

          Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

          Рекомендации гипертоническая болезнь

          Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г.

          Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г.

          Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения.

          Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

          В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г.

          увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций.

          В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

          Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

          ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.
          Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
          • Измерение АД
             – Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
          • Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
             – Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
             – Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
          • Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
             – Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
             – При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
             – Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
          • Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
             – Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
             – Нижние границы безопасности при лечении АД
          • Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
             – Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
          • Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
             – Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

          По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились.

          Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД] 35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожиренииЭхокардиографическое определение концентрической геометрииОТС >0,42ОТС >0,43–Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин–Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщинЛодыжечно-плечевой индекс

          Источник: //clinpharm-journal.ru/articles/2019-2/sovremennye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-obnovlennye-pozitsii-i-nereshennye-voprosy/

          Источник: //mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_arterialnaya_gipertenziya_u_vzroslykh

Мудрый Медик
Добавить комментарий